| Nome 1° atleta: |
|
| Nascimento: |
Dia Mês Ano Sexo |
| |
|
| Nome 2° atleta: |
|
| Nascimento: |
Dia Mês Ano Sexo |
| |
|
| Nome 3° atleta: |
|
| Nascimento: |
Dia Mês Ano Sexo |
| |
|
| Nome 4° atleta: |
|
| Nascimento: |
Dia Mês Ano Sexo |
| |
|
| Nome 5° atleta: |
|
| Nascimento: |
Dia Mês Ano Sexo |
| |
|
|
Valor por equipe:
|
R$ 500,00 através do Banco do
Brasil, Agência 1453-2 Conta Corrente 36113-5 |
| |
|
Único:
Declaro ao inscrever-me, estar em boas condições físicas e
médicas para participar deste |
evento, isentando os
organizadores e patrocinadores em meu nome e de meus herdeiros, por
|
qualquer acidente que
possa ocorrer-me durante ou fora da
competição. |
|
|
|
|